TỔNG QUAN CÁC TRIỆU CHỨNG, HỘI CHỨNG VÀ THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG HÔ HẤP
Đường hô hấp gồm có bề mặt niêm mạc của mũi, các xoang cạnh mũi, họng, vòi nhĩ tai giữa, nắp thanh quản, thanh quản, khí quản, tiêu phế quản và phế nang.
Về mặt lâm sàng chúng ta thường phân biệt giữa đường hô hấp trên gồm tất cả các bộ phận hô hấp ở phía trên thanh quản và đường hô hấp dưới gồm thanh quản, khí quản, và các bộ phận của phổi. Mỗi khu vực này khi bị viêm nhiễm đều biểu hiện bằng một hội chứng lâm sàng riêng.
Khi thǎm khám bệnh nhân có triệu chứng đường hô hấp, người ta thường có thể xác định được vị trí có vấn đề bệnh lý dựa trên đặc điểm của các triệu chứng. Bảng chi tiết sau đây tóm tắt những dấu hiệu và triệu chứng thông thường của bệnh đường hô hấp theo vị trí giải phẫu. Từng triệu chứng phổ biến của bệnh đường hô hấp được thảo luận vắn tắt như ở dưới đây.
Sốt là một triệu chứng không đặc hiệu, tuy nhiên biểu hiện sốt cao và sự tiến triển của nó có thể gợi ý cho việc chẩn đoán. Ví dụ, viêm hô hấp trên (“cảm”) thường gây sốt nhẹ hoặc không sốt. Một người bệnh bị viêm mũi và sốt nhẹ, sau vài ngày, sốt trở nên cao hơn thì có khả nǎng người đó bị nhiễm vi khuẩn thứ phát.
Viêm mũi là biểu hiện bệnh của mũi hoặc xoang cạnh mũi. Bệnh có thể do hoặc không do nhiễm khuẩn vì biểu mô hô hấp ở mũi sinh ra niêm dịch để đáp ứng lại một chấn thương bất kỳ. Do vậy, viêm mũi dị ứng (một dị ứng do dị nguyên trong không khí), dị vật ở mũi, cảm lạnh và viêm xoang đều có triệu chứng viêm mũi. Một số thầy thuốc phân biệt giữa viêm mũi chảy mủ và viêm mũi chảy niêm dịch, cho rằng chảy mủ có nghĩa là bệnh sinh do vi khuẩn. Tuy nhiên, sự khái quát hóa này không phải lúc nào cũng đúng với thực tế. Nó là điển hình đối với trường hợp cảm lạnh : bắt đầu bằng viêm mũi xuất tiết niêm dịch, rồi dịch tiết trở nên đặc hơn sau một ít ngày.
Đau đầu có thể tǎng lên do nhiều cấu trúc không thuộc về hô hấp. Đau đầu vùng trán, đặc biệt đau tǎng lên khi cúi xuống, làm ta nghĩ đến viêm xoang. Đau ở mặt là triệu chứng khác của bệnh viêm xoang cạnh mũi, bởi vì các phần của xoang và da mặt đều do dây thần kinh tam thoa chi phối. Đau rǎng hàm trên có thể là do viêm nhiễm xoang hàm vì dây thần kinh xoang trên đi qua xoang này (xem chi tiết thảo luận về đau đầu ở chương 20).
Đau họng khiến ta nghĩ đến viêm họng. Xem tóm tắt triệu chứng và chẩn đoán phân biệt ở chương 24.
Đau tai có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó một số khởi nguồn là đường hô hấp. Trong thực tế ở phòng khám bệnh, đau tai cấp tính là phổ biến và thường phải chẩn đoán phân biệt giữa viêm tai ngoài và viêm tai giữa. Như sẽ bàn sau đây, khám thực thể thường đem lại chìa khóa để phân biệt giữa 2 nguyên nhân đau tai thông thường này.
Đau tai cũng có thể là cáo từ nơi khác lan truyền đến. Điều này không phải là bất thường đối với những bệnh nhân viêm họng đưa tới đau ở tai. Lý do vì họng và các thành phần của tai giữa và tai ngoài đều cùng do dây thần kinh X chi phối. Các bệnh khác có thể biểu hiện như đau tai gồm có viêm các hạch lympho vùng trước tai hoặc vùng sau tai (thường thứ phát sau khi bị nhiễm khuẩn da ở đầu hoặc mặt), viêm tuyến nước bọt và viêm khớp thái dương hàm.
Ho là triệu chứng cǎn bản của bệnh đường hô hấp dưới (xem bảng 23.1). Bất kỳ một tổn thương viêm nào của khí quản, phế quản, tiểu phế quản hoặc phế nang đều có thể gây ra ho. Một phần, vì ho là cơ chế của cơ thể để làm sạch các chất tiết ra từ cây khí quản, và viêm nhiễm đường hô hấp dưới thường tǎng sản sinh niêm dịch (đờm). Ho cũng có thể xảy ra trong trường hợp không sinh ra đờm, có khả nǎng vì phản xạ ho được hoạt hoá nhờ bất kỳ kích thích nào ở khí quản hoặc phế quản. Cúm, bệnh viêm do Mycoplasma và viêm do virus đều có đặc điểm ho không xuất tiết (ho “khan”). Mức độ ho ít phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Nhiều loại viêm hô hấp do virus gây ho nặng và dai dẳng, ngay cả lúc viêm nhiễm đã giảm nhiều.
Khó thở thường là một dấu hiệu về trao đổi khí ở phổi (và hậu quả là oxy huyết) không đủ. Những rối loạn về tim và hô hấp là những nguyên nhân thông thường nhất gây khó thở. Một số viêm nhiễm hô hấp (ví dụ viêm phế quản) không gây khó thở vì sự trao đổi khí ở phổi vẫn giữ được bình thường. Quy luật chung là, khó thở càng nặng thì bệnh càng nặng.
Khàn giọng thường chỉ cho thấy có sự thắt hẹp đường thở ở vùng thanh quản. Điển hình là viêm các dây thanh đới khi bị viêm thanh quản. ở những trẻ nhỏ, thắt hẹp đường thở như vậy sẽ dẫn đến tiếng thở rít.
Đau ngực không phải bao giờ cũng do viêm nhiễm hô hấp. Ho có thể đưa đến đau ngực do cǎng hoặc thương tích các cơ và xương của thành ngực, hoặc do kích thích khí quản hay phế quản bị viêm tấy. Đau ngực màng phổi (Pleuritic) có thể do viêm phổi sát cạnh màng phổi. Tuy nhiên, nói chung khi chẩn đoán phân biệt đau ngực thường phải mở rộng ra cả ngoài phạm vi các bệnh hô hấp
Phân biệt viêm phế quản với viêm phổi
Hai bệnh viêm đường hô hấp dưới phổ biến nhất là viêm phế quản và viêm phổi có thể phân biệt được dễ dàng dựa trên khám xét thực thể.
Ho, cảm giác khó ở và sốt là những triệu chứng thông thường của cả 2 bệnh. Trong những trường hợp viêm phế quản thường thấy bệnh nhân không sốt hoặc sốt nhẹ, nhịp thở bình thường (trừ khi bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính), nghe phổi có tiếng thổi thô ráp, khò khè. Trong trường hợp viêm phổi, khó thở và nhịp thở nhanh là triệu chứng phổ biến, bệnh nhân thường sốt vừa phải hoặc sốt cao, có thể nghe thấy tiếng ran khu trú ở thì thở vào, đôi khi gõ lên vùng phổi bị viêm có tiếng đục.
NHỮNG NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở PHÒNG KHÁM BỆNH
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên
CẢM LẠNH
Cảm lạnh là loại bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên hàng đầu ở cả người lớn và trẻ em. Người lớn trung bình mỗi nǎm bị cảm lạnh từ 2-4 lần, tǎng lên vào mùa thu, cao nhất vào mùa đông và giảm hẳn vào đầu đến cuối mùa xuân. Trẻ em trung bình mỗi nǎm bị cảm lạnh từ 6-10 lần và trẻ em là nguồn mang chủ yếu các virus gây cảm lạnh, bằng chứng là tỷ lệ mắc cảm lạnh tǎng lên ở những người lớn có trẻ em trong gia đình mình. Các Rhinovirus với hơn 100 kiểu huyết thanh kháng nguyên là thủ phạm của 25-40% các trường hợp cảm lạnh. Comona virus, virus á cúm, virus hợp bào hô hấp, virus cúm, adenovirus và virus đường ruột gây ra từ 10-40% các trường hợp nhiễm khuẩn khác. Mycoplasma pneumoniae và những tác nhân gây bệnh khác cũng có thể gây ra triệu chứng cảm lạnh tuy ít gặp hơn.
Virus cảm lạnh xâm nhập vào cơ thể qua mũi và bám vào biểu mô hô hấp, gây phù nề, xung huyết niêm mạc và tǎng bài tiết dịch mũi có chứa virus. Sự lây truyền xảy ra trước hết do tay tiếp xúc với tác nhân gây viêm nhiễm sống sót trên những đồ vật hoặc trên da của những người bị nhiễm bệnh. Sự lây truyền qua những giọt lỏng đường hô hấp khi hắt hơi và ho không có thật trên thực nghiệm. Các triệu chứng bệnh thường phát triển trong vòng 2 ngày kể từ lúc tiếp xúc với phạm vi từ 1-6 ngày.
Chẩn đoán cảm lạnh dựa trên cơ sở có một biểu hiện lâm sàng nhẹ và không có những triệu chứng thể chất rõ rệt. Các triệu chứng thường thấy gồm hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi, nước mũi sau vài ngày trở nên đặc quánh và có màu vàng. Một số bệnh nhân kêu khó ở, đau đầu, đau cơ bắp, rét run và sưng ở mắt. Nếu có sốt thì nhiệt độ hiếm khi cao quá 102? F (tức 38,8? C). Các triệu chứng kèm theo thông thường là ngứa hoặc đau ở họng, đau có khi lan sang tai, ho khan và khàn giọng (ít hơn). Có thể có biểu hiện giảm sút vị giác và khứu giác đi theo với cảm giác bị đè ép ở các xoang và ở 2 tai. Các triệu chứng lên đến đỉnh điểm vào ngày thứ 2 hoặc ngày thứ 3 và bớt dần trong vòng 7 ngày. Ho có thể kéo dài khoảng vài ngày tới vài tuần sau khi các triệu chứng khác đã hết, đặc biệt là ở trẻ em và ở những người hút thuốc.
Các triệu chứng thực thể phát hiện được bao gồm niêm mạc mũi và họng sưng đỏ kèm theo xuất tiết, tắc lỗ mũi và phía sau mũi chảy dịch, hạch lympho ở sau họng sưng to. Các hạch lympho ở cổ có thể có hoặc không sưng lo và mềm. Giảm chức phận màng nhĩ và giảm sức nghe có thể là do vòi Eustache bị tắc thứ phát do phù nề niêm mạc.
Các loại nhiễm khuẩn thứ phát có thể xảy ra như biến chứng của cảm lạnh thông thường. Những nhiễm khuẩn thứ phát này gồm có viêm tai giữa, viêm xoang, viêm amidan, viêm họng, viêm hạch cổ, viêm thanh quản, viêm khí phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi cấp tính. Các viêm nhiễm này thường biểu hiện vào khoảng giữa ngày thứ 3 và thứ 10 sau khởi phát các triệu chứng cảm lạnh như sốt (khoảng l02? F, tức 38,8? C), đau khu trú và hoặc có thể ho nhiều.
Đôi khi xảy ra chảy máu cam, như biến chứng của cảm lạnh. Sở dĩ có chảy máu cam là do tǎng bài tiết chất dịch mũi dẫn đến sự đan xen lúc ẩm và lúc khô niêm mạc bao phủ trên đám rối Hasselbach. Điều này gây nứt vỡ niêm mạc, làm lộ ra một hoặc nhiều mạch máu nhỏ. Thường xuyên day và ngoáy mũi có thể gây vết thương ở trong mũi, làm tǎng khả nǎng chảy máu cam. Kẹp chặt lỗ mũi khoảng 5-10 phút thường có thể cầm được chảy máu mũi trong cảm lạnh. Sử dụng thuốc rịt nhẹ tại chỗ làm từ sản phẩm dầu mỏ thường có thể ngǎn ngừa được tái phát nhờ thuốc bảo vệ niêm mạc khỏi bị khô.
Điều trị cảm lạnh chưa có biến chứng là làm giảm nhẹ các triệu chứng. Chǎm sóc cảm lạnh ở trẻ em được thảo luận ở chương 22. Trong trường hợp điều trị cảm lạnh ở người lớn người ta cho uống thuốc Pseudoephedrin 60 mg, cứ 6 giờ uống một lần, hoặc cho thuốc này kết hợp với một thuốc kháng histamine thì có hiệu quả làm giảm ngạt mũi tốt hơn là cho thuốc vờ (placebo) hoặc chỉ dùng riêng thuốc kháng histamin. Các thuốc kháng histamin có thể gây ra buồn ngủ lơ mơ và phải tránh dùng trong những trường hợp đòi hỏi tỉnh táo. Thuốc Phenylpropanolamin thường được thấy trong những thuốc không cần kê đơn, nhưng nó phải được sử dụng một cách thận trọng hoặc hoàn toàn không được dùng cho những bệnh nhân cao huyết áp, vì nó có khuynh hướng gây tǎng áp lực máu.
Những thuốc giảm xung huyết cục bộ ở mũi có thể tránh được tác dụng toàn thân của thuốc uống giảm xung huyết /kháng histamin, nhưng chỉ được hạn chế dùng trong 3 ngày vì chúng có thể gây xung huyết dai dẳng trở lại. Mặc dù chưa được khẳng định, giảm xung huyết cục bộ ở mũi có thể phòng ngừa được viêm thứ phát xoang hoặc tai. Giảm xung huyết cũng có thể làm giảm bớt sự lây truyền của virus do giảm sự xuất tiết nước mũi có chứa virus rơi ra. Bệnh nhân ưa dùng loại thuốc Xylometazolin hydrochlorid (otrivin) 0,05% loại phun khí dung hoặc nhỏ giọt vì thời gian tác dụng của thuốc kéo dài, trung bình cứ 8-10 giờ thì lại phun hoặc nhỏ thuốc từ 2-3 lần. Giảm xung huyết cục bộ ở mũi không nên áp dụng ở trẻ em nhỏ. Tuy nhiên, nhỏ mũi nước muối và hút ra bằng bơm tiêm có thể có hiệu quả đối với việc làm dịu bớt xung huyết ở mũi. Uống nước ấm và hít thở dòng hơi nước từ máy tạo hơi đem lại đôi chút dễ chịu.
Thuốc kháng sinh không có vai trò gì trong điều trị cảm lạnh thông thường. Loại thuốc này chỉ được dùng trong trường hợp có viêm nhiễm khuẩn thứ phát.
Ho ở trẻ nhỏ nói chung không cần điều trị (xem chương 22). Ho dai dẳng ở những trẻ lớn và người lớn có thể điều trí bằng sản phẩm có chứa Dextromethorphan với một liều tương đương 10-20 mg cứ 6 giờ một lần đối với người lớn, 5mg x 4 lần/ngày đối với trẻ em 3-6 tuổi và 10mg x 4 lần/ngày đối với trẻ em trên 6 tuổi. Trường hợp ho nặng, dùng Codein 30mg cứ 6 giờ một lần, nhưng khi dùng phải cẩn thận và không được kéo dài vì thuốc có thể gây nghiện và táo bón. Các thuốc long đờm không nên dùng lâu vì chúng không tỏ ra là làm nhẹ bớt được các triệu chứng. Đau họng nhẹ có thể đỡ nhờ dùng thuốc viên ngậm, phun khí dung hoặc súc họng bằng thuốc có chứa thuốc gây tê cục bộ như Benzocaine hoặc Phenol. Súc họng bằng nước muối ấm (1 thìa cà phê trong khoảng 1 lít nước) có thể có hiệu quả. Súc miệng bằng thuốc sát khuẩn nói chung là không có lợi.
Sốt và đau cơ bắp thường khỏi nhờ dùng Aspirin hoặc Acetaminophen với liều từ 650 đến 975mg cứ 4-6 giờ cho một lần đối với người lớn và Acetamino phen 10-12 mg/ kg cứ 3-4 giờ cho một lần đối với trẻ em. Không được dùng Aspinn cho trẻ em vì thuốc này có liên quan với hội chứng Reye.
Có tới hơn 200 thứ thuốc chữa cảm và chữa ho thông dụng, 75% số này có các liều của thành phần hoạt chất gần với liều điều trị thì sẽ hoặc là không chấp nhận được về mặt lâm sàng, hoặc có thể ảnh hưởng bất lợi đối với sự hiện hữu của bệnh cảnh lâm sàng. Khi đề nghị dùng những thuốc này các thầy thuốc phải chú ý đến thành phần thuốc và hướng dẫn bệnh nhân dùng liều lượng phù hợp.
Đề phòng cảm lạnh nói chung phải nhằm vào việc hạn chế sự lây truyền bằng cách rửa tay thường xuyên, dùng vải mỏng sử dụng một lần, hạn chế giao lưu tiếp xúc với những người đang có bệnh trong thời kỳ cao điểm chảy nước mũi. Những nghiên cứu về tác dụng dự phòng của Vitamin C đã bị thất bại trong việc chứng minh hiệu quả. Dùng vacxin là không khả thi do tính chất phức tạp của các type huyết thanh của rhenovirus và nhiều virus khác gây nên bệnh cảm lạnh thông thường.
VIÊM HỌNG
Virus là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm họng. Một số virus có thể nhái lại loại viêm do vi khuẩn. Chẩn đoán viêm họng dựa trên những triệu chứng biểu hiện và nếu cần thiết thì làm những xét nghiệm (test) labo thích hợp để loại trừ nhiễm khuẩn đặc hiệu. Adenovirus gây viêm với bệnh cảnh điển hình như đau họng, viêm mắt đỏ, sốt và thường có viêm mũi. Viêm thường kéo dài khoảng 5 ngày. Viêm họng do Adenovirus khởi phát vào thời gian những tháng hè, lây truyền do các bể bơi bị ô nhiễm. Virus Cosackie gây viêm họng mụn nước (herp angina), họng viêm cấp tính có những nốt phỏng rộp nhỏ, mềm, ở trên vòm miệng mềm, lưỡi gà và các cột hạnh nhân (amidan) bị vỡ và để lại những vết loét nông, xám và có các quầng xung huyết. Các đợt bột phát nhiều hơn vào những tháng mùa hè. Đôi khi những virus Herpes simplex cũng gây nên một hội chứng lâm sàng tương tự. Nét đặc trưng phân biệt là các loét do Herpes ít hơn và to hơn, còn nhiễm Cosackie thì thường kèm với loét tay, loét chân (“Bệnh bàn tay, bàn chân và miệng”) và có những triệu chứng ở bụng (nôn mửa, đau bụng, hoặc tiêu chảy). Bệnh tǎng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn thì thường biểu hiện họng bị viêm nhiễm, hạch hạnh nhân tǎng xuất tiết, sốt, hạch lympho xưng to và mỏi mệt. Điều trị các viêm do virus là điều trị triệu chứng.
Trong các loại viêm họng vi khuẩn, viêm họng liên cầu khuẩn là phổ biến nhất. Nó biểu hiện một cách kinh điển với các triệu chứng đau họng xuất tiết, xưng hạch trước cổ, sốt tới l04 độ F (tức tới 40 độ C), ngủ lơ mơ, đau cơ và chán ǎn. Tuy nhiên, 40% số bệnh nhân có các triệu chứng giống với cảm lạnh thông thường. Tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất ở khoảng tuổi từ 5-17 tuổi. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị loại viêm này là ngǎn chặn những biến chứng nặng như sốt, thấp khớp và viêm cầu thận, mưng mủ cục bộ quanh hạch hạnh nhân, áp-xe thành sau họng, viêm hạch lympho ở cổ, viêm tai giữa và nhiễm khuẩn huyết. Loại vi khuẩn hiếm nhưng cũng gây viêm họng gồm có liên cầu khuẩn nhóm G, lậu cầu khuẩn (Neissena gonorrhoeae), các khuẩn kỵ khí và xoắn khuẩn (viêm họng Vincent), tụ cầu khuẩn vàng và trực khuẩn bạch hầu. ở trẻ vị thành niên và thanh niên, nhiễm Mycoplasma cũng gây viêm họng.
VIÊM XOANG
Viêm xoang ở người lớn có thể được phân chia ra thành các loại viêm xoang cấp, viêm xoang bán cấp hoặc viêm xoang mãn tính, cǎn cứ vào thời gian dài hay ngắn của các triệu chứng (dưới 3 tuần lễ, từ 3 tuần lễ tới 3 tháng và lâu hơn 3 tháng). Biểu hiện điển hình của viêm xoang cấp tính gồm các triệu chứng sau đây:
Đau khư trú ở phía trên xoang bị viêm, đau tǎng lên theo mức tiến triển hàng ngày và như bị ép (bending).
Đau có thể biểu hiện ở cả các bộ phận kề bên các xoang bị viêm (xem hình), thể hiện như là đau đầu.
Xung huyết mũi, thường có chảy mủ ở mũi.
Sốt
Triệu chứng bột phát 3-10 ngày thì trở thành “cảm lạnh”.
Tuy vậy, các triệu chứng trên là không chỉ riêng cho bệnh nhân viêm xoang, và có nhiều trường hợp viêm xoang triệu chứng không giống như các triệu chứng kinh điển.
Viêm xoang ở trẻ em được thể hiện bằng triệu chứng của cảm lạnh kéo dài tới hơn 10 ngày, chảy nước mũi và ho vào ban ngày. ở trẻ em cũng có thể có biểu hiện viêm cấp tính với các triệu chứng như sốt cao, xung quanh hốc mắt, đau mặt, đau đầu, mũi chảy mủ. Do xoang trán chưa được thành hình đầy đủ ở trẻ nhỏ cho tới lúc trẻ 10 tuổi nên ở trẻ em không có biểu hiện viêm xoang trán.
Khám thực thể ở cả trẻ em và người lớn đều thấy có sự nhạy cảm ở trên vùng xoang bị viêm, niêm mạc mũi phù nê, chảy nước mũi trong hoặc lẫn mủ. Soi đèn có thể hỗ trợ cho việc chẩn đoán viêm xoang trán và xoang hàm. Trong phòng tối, đặt đèn soi trên bờ dưới của hốc mắt, tia sáng trực tiếp sẽ qua xoang hàm cùng bên và gây nên một màu ánh sáng rực rỡ ở trên vòm cứng của miệng, nhìn thấy được nhờ há to miệng. Nếu không có đám màu sáng rực rỡ ấy ta có thể nghĩ đến viêm xoang. Đặt đèn soi vào bờ trên, giữa của hốc mắt hướng về phía sọ sẽ làm sáng rõ vách trước của xoang trán: không sáng nghĩ đến viêm xoang trán.
Nuôi cấy dịch tiết của mũi không giúp ích gì cho việc chẩn đoán bệnh viêm xoang vì kết quả xét nghiệm không tương ứng với việc nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ xoang bị viêm. Dù tốn kém, chụp xoang bằng phin X-quang cho ta chứng cứ tốt nhất của bệnh viêm xoang, làm rõ mức ranh giới không khí và dịch thể, độ đục, độ dày lên của niêm mạc. Vì chụp X-quang đắt tiền nên việc chụp phim chỉ cần khi điều trị không thấy kết quả, viêm xoang mãn tính hoặc khi bệnh nhân đang có nguy cơ biến chứng cao do viêm xoang như bệnh đái đường và suy giảm miễn dịch.
Haemophilus influenzae (Virus cúm), Streptococcus preumoniae và các vi khuẩn kỵ khí là những vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất. Tỷ lệ ít hơn là Branhamella catarrhalis, liên cầu khuẩn nhóm A, chủng Neisseria và tụ cầu vàng.
Các loại virus, đứng đầu là Rhinovius, gây nên 15% các trường hợp viêm xoang cấp tính. Có thể tìm thấy nấm ở những bệnh nhân giảm sút miễn dịch.
Điều trị viêm xoang bằng thuốc kháng sinh trong thời gian ít nhất là 2 tuần và các thuốc chữa ngạt mũi. Lựa chọn thuốc kháng sinh đừng cố định do có nhiều loại vi khuẩn có khả nǎng gây bệnh và nuôi cấy vi khuẩn thì không đáng tin cậy. Cả H.influenzae và Moraxella catarrhalis đều sinh ra b-lactamase, là điều cần phải xem xét đến khi lựa chọn kháng sinh.
Các thuốc thông dụng hàng đầu cho người lớn bao gồm: ampicillin 500mg x 4 lần/ngày; amoxicillin 250-500 mg x 3 lần/ngày; doxycycline, lúc đầu 200mg và sau 100 mg x 2 lần/ngày; cefaclor 250mg x 4 lần/ngày. Tất cả đều có hiệu lực như nhau ở người lớn.
Ở trẻ em, các thuốc điều trị thích hợp gồm có: ampicillin 50mg/kg x 4 lần/ngày; amoxicillin 40 mg/kg x 3 lần/ngày, trimethoprium (TMP)-sulfamethoxazol (SMZ) tính theo 8mg/kg TMP hoặc 40mg/kg SMZ x 2 lần/ngày và các thuốc kháng sinh kháng b-lactamase như cefaclor, 40mg/kg x 3 lần/ngày, erythromycin (EM) sunfisoxazol (SSZ) tính theo 40mg/kg EM hoặc 120mg/kg SSZ và amoxicillin- clavulanat tính theo thành phần amoxicillin.
Ở người lớn hoặc trẻ em bị đau xoang nặng, viêm mô tế bào mặt và sốt, cần đưa vào nằm điều trị ở bệnh viện, tiêm kháng sinh và dẫn lưu xoang trực tiếp. Đối với các trường hợp điều trị không khỏi, nhiễm khuẩn mãn tính hoặc nghi ngờ có biến chứng, bạn cần mời hội chẩn bác sĩ khoa tai mũi họng. Dùng 3-4 ngày các thuốc chống ngạt mũi dưới dạng phun khí dung hoặc nhỏ giọt, xông hơi nước nóng và uống thuốc giảm đau, các triệu chứng sẽ giảm bớt.
VIÊM TAI GIỮA
Bệnh hay xảy ra nhất ở trẻ em. Bệnh cũng xảy ra ở trẻ lớn và người lớn, mặc dù ít gặp hơn, biểu hiện bằng đau tai cấp tính hoặc không nghe được rõ. Quan sát trực tiếp màng nhĩ là cần thiết để chẩn đoán. Người ta khuyên nên dùng một ống soi tai khí (pneumatic otosscope) cho phép nhìn trực tiếp và xác định sự biến đổi của màng nhĩ. Có thể cần lấy ráy tai để nhìn rõ màng nhĩ. Kinh điển là màng nhĩ đỏ phồng, mờ đục, bất động, các cấu trúc xương thì bị che khuất, không rõ. Bệnh biểu hiện không phải lúc nào cũng đột ngột, tuy nhiên, khi chẩn đoán ta có thể dựa vào những thay đổi ít nổi bật ở màng nhĩ và trạng thái mất di động của nó. Máy đo trở kháng màng nhĩ (impedance tympanometer) nhạy cảm và đáng tin trong việc xác định sự xuất hiện của dịch tai giữa. Máy thường được sử dụng trong thực tiễn phòng khám bệnh.
Các thuốc kháng sinh thường không làm thay đổi đáng kể tiến trình lâm sàng của viêm tai giữa không biến chứng, nhưng chúng giúp làm giảm tái phát và ngǎn biến chứng sinh mủ như trong viêm tai giữa mãn tính, cholesteatom, viêm xương chũm. Penicillin được ưu tiên hơn với người lớn. Như đã lựa chọn các thứ thuốc kháng sinh đã liệt kê để chữa viêm xoang đều có hiệu quả trong điều trị viêm tai giữa. Tuy nhiên, cần lưu ý là thuốc trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMZ) không thể loại trừ được S.pneumoniae và thuốc cefaclor, amoxicillin-clavulanat đều là những thuốc đắt tiền. Các thuốc giảm xung huyết miệng và mũi còn đang tranh cãi. Auralgan có ích lợi ít, giống như thuốc gây tê cục bộ. Acetaminophen ở trẻ em hay aspirin ở người lớn có hiệu quả giảm đau đối với loại đau nhẹ và trung bình. Thuốc gây ngủ có thể cần phải dùng tới 48 giờ để làm dịu đau khi bệnh nhân đau nặng.
Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (lower respiratory tract infections-LRI) ở trẻ em giữa 2 tháng và 12 tuổi đều do virus gây ra, bao gồm virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial vius), virus á cúm và Adenovirus. Các loại virus này thường tồn tại như những mầm gây bệnh ở trẻ vị thành niên và thanh niên. Nhưng Mycoplasma pneumoniae nổi bật lên như một mầm bệnh được chú ý đặc biệt ở nhóm tuổi này.
ở người lớn nhiễm khuẩn hô hấp do virus ít gặp hơn ở trẻ em nhưng vẫn còn phổ biến. Các nguyên nhân do vi khuẩn tương đối nhiều hơn, còn Mycoplasma thì là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi và viêm phế quản. ở người cao tuổi các vi khuẩn Gram (-) và Legionella trở thành nguyên nhân nổi bật của nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (LRIs). Nhưng người hút thuốc lá có tỷ lệ bệnh đường hô hấp dưới đặc biệt cao, có lẽ vì hệ thống niêm mạc có lông bảo vệ bị thương tổn. Họ thường bị xâm chiếm bởi các vi khuẩn Gram (-) như Klepsiella pneumoniae. Điều đó giải thích vì sao các vi khuẩn này là những khuẩn gây bệnh thường gặp nhiều hơn trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở người hút thuốc.
VIÊM TẮC THANH QUẢN
Viêm tắc thanh quản thấy ở trẻ em ở tuổi giữa 3 tháng và 3 tuổi, thường do virus á cúm (Para influenzavirus) gây nên. Bệnh biểu hiện bằng thở rít ở thì thở vào và ho điển hình như chó sủa, sốt nhẹ và có sổ mũi. Viêm thường tự giới hạn. Tạo độ ẩm không khí giúp cho bệnh chóng khỏi. Giảm xung huyết cũng có thể có một số giá trị . ở trẻ lớn, cần phân biệt bệnh này với bệnh viêm nắp thanh quản (Epiglottitis), là một bệnh nặng có biểu hiện cấp tính với thở rít và sốt và do H. influenzae gây ra.
VIÊM THANH QUẢN
Viêm thanh quản là bản sao ở người lớn của bệnh viêm tắc thanh quản. ở người lớn nhờ đường thở rộng hơn, khàn giọng nói là dấu hiệu duy nhất, sinh ra do phù nề thanh quản, không có biểu hiện khó thở. Bệnh do vứus thường dẫn đến trước bằng viêm họng, hoặc viêm mũi viêm thanh quản là bệnh tự giới hạn.
Điều trị viêm thanh quản thường dùng thuốc acetaminophen, aspirin, hoặc ibuprofen, hơi ẩm và nước ấm. Nhịn bớt nói sẽ xúc tiến nhanh khỏi khàn giọng.
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
Viêm tiểu phế quản cấp tính là một hội chứng riêng biệt xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi với đỉnh cao của tỷ lệ mắc bệnh là ở trẻ 6 tháng tuổi. Bệnh thường do virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncycial virus – RSV) gây ra, mặc dù các loại virus khác đôi khi có thể là thủ phạm. Điển hình là, một người già trong gia đình bị một bệnh hô hấp nhẹ truyền bệnh sang cho bé, gây ra viêm tiểu phế quản. Mức độ trầm trọng của các triệu chứng là do đường thở tiểu phế quản của trẻ thơ nhỏ bé đến mức khi thành tiểu phế quản bị phù nề thì dòng khí lưu thông bị giảm đáng kể.
Viêm tiểu phế quản khởi đầu như một trường hợp viêm hô hấp trên nhưng ngay từ đầu bệnh nhân đã phát sinh ho, thở khò khè lớn, trạng thái dễ bị kích thích, thờ ơ xung quanh, khó thở và tím tái. Chụp phim X-quang phổi có thể thấy rõ hoặc là xẹp phổi hay quá cǎng phồng hoặc cả hai. Nếu không được điều trị, trẻ em nhỏ mắc viêm tiểu phế quản có thể chết do thiếu oxy máu, mất nước hoặc ngạt thở. Tuy vậy chỉ có dưới 1% số trẻ em bị chết do viêm tiểu phế quản. Hầu hết là khỏi bệnh, nhưng lại bị tái phát, thường là do virus, trong khoảng 5-10 nǎm tiếp theo sau khi bị viêm.
Virus hợp bào hô hấp (RSV) là mầm sinh bệnh hô hấp quan trọng nhất ở trẻ sơ sinh. Nó là nguyên nhân phổ cập nhất của viêm tiểu phế quản và viêm phổi ở trẻ em dưới một tuổi. Một thuốc kháng virus là ribavirin tỏ ra có hiệu lực chống lại RSV, đặc biệt nếu được sử dụng sớm ngay từ lúc bị viêm. Bộ (kits) kháng thể nhanh với RSV, tương tự như bộ xét nghiệm liên cầu khuẩn nhanh, hiện nay đang có sẵn. Những kits này giúp ta xác định những trẻ em cần phải cho vào nằm viện vì có nhiều nguy cơ bị bệnh đường hô hấp dưới nặng.
VIÊM PHẾ QUẢN
Viêm phế quản gặp ở tất cả các nhóm tuổi trên 6 tháng. ở trẻ em, bệnh thường là kết quả của nhiễm virus, thoạt đầu gây viêm mũi hầu rồi tiến triển lan tới khí quản và phế quản. Triệu chứng gồm có sốt nhẹ (dưới hoặc bằng 101 độ F, tức 38,9 độ C), ho nhẹ, thở khò khè, có ran ngáy, đôi khi có ran ẩm.
ở người lớn, viêm phế quản cấp tính là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất. Tỷ lệ bệnh cao nhất vào mùa đông và nguyên nhân gây bệnh hàng đầu là các Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, hoặc virus cúm. Bệnh cảnh điển hình gồm có:
Khởi đầu bằng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên
– Ho lúc đầu không có đờm, sau đó chuyển sang ho có đờm mủ đặc.
– Đau ngực khi ho nhiều, thở sâu và chuyển động.
– Không có sốt hoặc chỉ sốt nhẹ.
Những phát hiện thực thể thường ít, nhưng nghe phổi có thể phát hiện tiếng ran ngáy hoặc thở khò khè, thay đổi khi ho.
Điều trị triệu chứng là chính. Nên dùng dè xẻn thuốc chữa ho (xem phần cảm lạnh thông thường) và acetaminophen để trị sốt. Các thuốc kháng sinh thường dùng để điều trị viêm phế quản ở những người hút thuốc lá, vì họ thường bị xâm nhập bởi trực khuẩn gây bệnh.
Các loại Erythromycine, Amoxicillin và Trimethoprim – Sulfamethoxazon là những thuốc kháng sinh được dùng phổ biến. Cần tạm ngưng hút thuốc hoàn toàn để làm hết ho ở những người hút thuốc lá.
Viêm phế quản mạn tính thường gặp trước hết ở những người cao tuổi có tiền sử hút thuốc hoặc có tiếp xúc với ô nhiễm không khí. Viêm phế quản mạn tính là do những biến đổi viêm nhiễm trường diễn ở đường hô hấp dưới. Viêm liên tục diên ra và biểu hiện bằng tǎng sản sinh nhiều đờm, ho, thở khò khè và khó thở. S. pneumoniae, H. influenzae, liên cầu khuẩn tan huyết an-pha (a ) và Moraxella catarrhalis là những vi khuẩn gây bệnh phổ biến. Các thuốc kháng sinh thường có chỉ định dùng. Những thuốc này cũng tương tự như thuốc kháng sinh dùng trong viêm phế quản cấp tính. Cho nước thích hợp, thở thêm oxygen và làm giãn nở phế quản là quan trọng.
CÚM
Có một vài loại virus hên quan gây ra “cúm”. Cúm thành dịch bệnh kinh điển là do virus cúm type A (80% các vụ dịch) hoặc virus cúm type B (20% các vụ dịch). Bệnh bùng ra đột ngột với các triệu chứng như đau cơ nhiều, đau đầu nặng, ho không có đờm và sốt trong phạm vi từ l02-l03? F (tức 38,9-38,3? C). Bệnh cảnh thường tự giới hạn và khỏi dần trong vòng vài ngày. Tuy nhiên, ở một số người thì bệnh để lại hậu quả viêm phổi. Loại viêm phổi này có thể là do virus cúm hoặc các trực khuẩn gây bệnh thứ phát, phổ biến nhất là H.influenzae, S. preumoniae và S. aureus.
Cúm cần phải được ngǎn ngừa ở những người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao (người lớn bị viêm phổi mạn tính hoặc có bệnh tim mạch người nội trợ, người tuổi trên 65, người bị đái đường, suy thận hoặc tuỷ xương và suy yếu miễn dịch). Tiêm phòng cúm thường tiến hành hàng nǎm vào tháng 10 hoặc tháng 11. Mỗi thầy thuốc gia đình nên có kế hoạch để càng nhiều người tiêm chủng càng tốt. Dùng sớm amantadin 200mg mỗi ngày trong thời gian bị viêm nhiễm cấp tính do cúm nhóm A sẽ có ích lợi. Chǎm sóc hỗ trợ gồm có nghỉ ngơi, bổ sung nước và dùng acetaminophen.
VIÊM PHỔI
Trẻ em: Hầu hết viêm phổi ở trẻ em là do virus và chỉ cần điều trị triệu chứng. Các loại vi khuẩn gây bệnh nổi trội thì khác nhau tuỳ theo lứa tuổi:
– Ở trẻ sơ sinh, E.co li, Staphylococcus aureus, liên cầu khuẩn nhóm B và Chlamydia là những vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất.
– Giữa 3 tháng và 8 nǎm tuổi thì S pneumoniae và H. innuenza chiếm ưu thế.
– Ở trẻ lớn hơn, thì phổ biến lại là Mycoplasma pneumonia, S. pneumonia và N. menihugitidis.
Các thuốc kháng sinh khi sử dụng cần được lựa chọn phù hợp.
Các triệu chứng lâm sàng và những phát hiện ở phòng xét nghiệm khiến ta phải nghĩ đến viêm phổi nhiễm khuẩn gồm có: bệnh phát đột ngột, sốt cao (trên l02? F, tức 38,9? C), thở nhanh, mạch nhanh, ho, phổi có vết mờ trên phim X-quang, tǎng bạch cầu. ở những trẻ lớn thì có đau ngực, rét run, đờm ra nhiều. Các triệu chứng gắn với viêm phổi virus và viêm phổi Mycroplasma là bệnh xuất hiện một cách từ từ, ho không có đờm là chính, sốt nhẹ và không có triệu chứng xét nghiệm rõ rệt.
Người lớn: Viêm phổi ở người lớn biểu hiện bằng 2 cách là phổ biến: viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình. Bảng sau tóm tắt những khác biệt giữa 2 hội chứng viêm phổi này.
Nói chung, viêm phổi không điển hình thì nhẹ và khởi phát chậm, trái lại, viêm phổi điển hình thì nặng hơn và khởi phát đột ngột. Hầu hết các trường hợp viêm phổi ở người lớn dưới 40 tuổi là viêm phổi không điển hình, Mycoplasma pneumomae là vi khuẩn gây bệnh chính. Vì người lớn sẽ trở nên già đi và vì tỷ lệ bệnh mạn tính tǎng, cho nên tần suất tương đối cửa bệnh viêm phổi điển hình cũng tǎng. Chẩn đoán viêm phổi dựa trên cơ sở một bệnh sử vừa có bệnh vừa có các biểu hiện hoặc là: (a) ran ẩm hoặc dấu hiệu đặc ở phổi khi khám thực thể, hoặc là (b) có vết thâm nhiễm mờ trên phim X-quang chụp phổi.
S.pneumoniae là bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng phổ biến nhất. Bệnh xuất hiện nhanh (“điển hình”) với những biểu hiện như rét run hoặc có cảm giác ớn lạnh, sốt cao, ho đờm có lẫn vệt máu, đau ngực, khó thở. Đôi khi, bệnh có thể biểu hiện như đau ở vùng thượng vị, kèm theo sốt và rét run. Nghe phổi có thể thấy những dấu hiệu đậm đặc hoặc tiếng cọ sát. Chụp X-quang phổi thấy thuỳ phổi đậm, có hoặc không có tràn dịch. Có tǎng bạch cầu nhiều.
Mycoplasma pneumoniae có khuynh hướng phát thành dịch vào cuối mùa hè và đầu mùa thu ở những nhóm người đông đúc như người trong gia đình, sinh viên ở trường, các trại hè và lính mới nhập ngũ. Bệnh biểu hiện bằng ho khan, sốt nhẹ, đau đầu, đau họng và đau cơ. Bệnh nhân thường không có vẻ ốm lắm và có thể đi lại được. Các dấu hiệu thực thể có thể không đặc hiệu, nhưng ở những trường hợp bệnh tiến triển có thể phát hiện thấy ran và dấu hiệu phổi đặc. Trên phim X-quang chụp phổi thường thấy thương tổn xấu hơn những triệu chứng bề ngoài ở bệnh nhân, có một hoặc nhiều chỗ ở phổi bị thâm nhiễm. Có thể có những triệu chứng như da phát ban, viêm tai giữa, đau khớp không có tǎng bạch cầu nổi trôi. Có thể thấy các ngưng kết tố lạnh, nhưng chỉ vào khoảng 50% trường hợp là có phản ứng dương tính.
Trong thực hành phòng khám, bệnh viêm phổi ở những người lớn khỏe mạnh khác, không có tổn thương hô hấp thì có thể chǎm sóc ở tại nhà như một bệnh nhân ngoại trú, có sử dụng kháng sinh thích hợp, cho đủ nước và làm giảm các triệu chứng. Bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc suy nhược hoặc thương tổn miễn dịch thường thường cần phải đưa vào trong bệnh viện để việc chǎm sóc chặt chẽ hơn và tìm thêm những loại mầm bệnh ít phổ biến.
Trong điều kiện lý tưởng người ta lấy mẫu đờm và nhuộm Gram để giúp cho việc chỉ dẫn điều trị (nuôi cấy đờm là không đáng tin cậy và không nên làm ở ngay phòng khám). Nếu bệnh nhân mắc viêm phổi điển hình và đờm lẫn nhiều bạch cầu đa nhân (PMN), có liên cầu khuẩn bắt màu Gram(+) thì rất có thể S. pneumoniae là cǎn nguyên gây bệnh và Penicillin là loại thuốc được chọn sử dụng. Nếu đờm của bệnh nhân lẫn nhiều bạch cầu đa nhân và vi khuẩn bắt màu Gram(-) thì Cefalosporin thế hệ thứ hai là thuốc đáng lựa chọn nhất để điều trị bệnh nhân ngoại trú.
Trong thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng mà không có biến chứng thì được điều trị theo kinh nghiệm, hoặc vì bệnh nhân không có đờm, hoặc vì nhuộm Gram không chẩn đoán được. ở các trường hợp như vậy, việc lựa chọn thuốc kháng sinh phải dựa vào dịch tễ học và bệnh cảnh lâm sàng. Bảng dưới đây đưa ra bản hướng dẫn điều trị bệnh nhân ngoại trú theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân không bị ốm nặng. Đối với những người quá yếu cần phải đưa vào bệnh viện nằm và cần phải xử trí với cả những tác nhân gây bệnh khác nữa.
Một quyết định điều trị quan trọng phải đưa ra là: nên hay không nên điều trị bệnh nhân mắc viêm phổi ở tại nhà. Những bệnh nhân có thể uống thuốc và nước, những bệnh nhân có người trong gia đình hoặc một người nào đó chuyên chǎm sóc cho họ, những người không bị ốm khàn giọng đều được coi là đối tượng điều trị tại nhà. Sự tiếp cận dễ dàng đối với thầy thuốc và khả nǎng của người bệnh thực hiện đủ chế độ kê theo đơn (và theo dõi) là những yếu tố thuận lợi khác của điều trị bệnh nhân ngoại trú.
Trong bệnh viêm phổi việc theo dõi là quan trọng. Bệnh nhân có thể bỏ không dùng thuốc kháng sinh vì không chịu chấp nhận hoặc vi khuẩn gây bệnh vì bệnh trơ lì với thuốc sử dụng. Đôi khi, bệnh lao phổi có biểu hiện như viêm phổi và chỉ xác định được ra khi bệnh nhân không thấy khá hơn. Cuối cùng, viêm phổi có thể là biểu hiện của một u ác tính (carcinoma) của phổi.
Do những nguyên cớ này, các bệnh nhân mắc viêm phổi thường trở lại để tái kiểm tra cho tới lúc họ thấy khá hơn về mặt lâm sàng. Tất cả những bệnh nhân trên 40 tuổi phải chụp X-quang phổi theo dõi sau 3-6 tuần lễ biết chắc chắn đã hết viêm phổi. Nếu bệnh nhân trước dây chưa được tiêm vacxin thì sau khi chữa khỏi viêm phổi cần cho bệnh nhân tiêm vacxin càng sớm càng tốt.
Xem thêm chuyên mục bài viết: trẻ bị viêm đường hô hấp
